Mod. S 3
(Da compilare e stampare)
ALLO SPORTELLO UNICO PER L'IMMIGRAZIONE DI	
Il / la sottoscritto/a	
nato/a a 	
cittadino/a 	
residente a 	
Via / piazza	
Tel 	 P.Iva 	
Ammonito / a secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 nr. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e reso edotto/a che i dati verranno utilizzati ai sensi dell'art. 78 comma 2 D.P.R. 28/12/2000;
DICHIARA 
•	DI AVER ASSUNTO
•	DI AVERE ANCORA ALLE PROPRIE DIPENDENZE
Il / la cittadino/a straniero/a 	
nato/a a  	il 	
di nazionalità	dal
al 	 con la qualifica di 	
C.F. 	 con retribuzione mensile di euro 	
Di aver assolto gli obblighi in materia di contribuzione SI __	NO __
Firma del dichiarante
Data
N. B.: La presente dichiarazione, debitamente firmata, va consegnata allo Sportello Unico con allegata la fotocopia di un documento d'identità firmato dal dichiarante, in corso di validità.