Mod. S 2
(Da compilare e stampare)
ALLO SPORTELLO UNICO PER L'IMMIGRAZIONE DI	
Il / la sottoscritto / a (cognome)	
(nome)
nato/a a 	
residente a 	
in Via
AMMONITO /A SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR. 445, SULLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, E RESO EDOTTO / A CHE I DATI VERRANNO UTILIZZATI AI SENSI DELL' ART 78 COMMA 2 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000;
DICHIARA
- DI DARE IL PROPRIO CONSENSO A CHE I FAMILIARI RICONGIUNTI DEL SIG.	
ALLOGGINO PRESSO IL PROPRIO DOMICILIO.
Firma
Data
N.B.: La presente dichiarazione, debitamente firmata, va consegnata al/o Sportello Unico con allegata la fotocopia di un documento d'identita' firmato dal dichiarante, in corso di validità.