Mod. S 1
(Scrivere a macchina o stampatello)
ALLO SPORTELLO UNICO PER L'IMMIGRAZIONE DI	
AUTOCERTIFICAZIONE
Il / la sottoscritto / a (cognome)	
(nome)
nato/a a	il
residente a 	 in Via
AMMONITO /A SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL'ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR 445, SULLA RESPONSABILITA' PENALE CUI PUO' ANDARE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, E RESO EDOTTO / A CHE I DATI VERRANNO UTILIZZATI AI SENSI DELL' ART 78 COMMA 2 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000;
DICHIARA 
DI DARE IL PROPRIO CONSENSO A CHE IL MINORE	
	 ALLOGGI PRESSO IL
PROPRIO DOMICILIO.
Firma
Data
N.B.: Allegare fotocopia documento d'identità firmato dal dichiarante, in corso di validità.